[проекты]
[участники]
[материалы]
[конференции]
[консультации]
[новости]
[гостевая]
[ссылки]





Приложение К

Протокол терапии метадоном в Джеллинек-центре

Определение дозы (клинически)
Прежде чем назначить метадон, необходимо собрать анамнез (включая наркологический анамнез) и провести медицинское обследование. Важно также уточнить, не получает ли пациент метадон в другом учреждении. Для определения дозы необходимо наблюдать за состоянием пациента в плане соотношения фармакологического действия метадона и проявлений синдрома отмены опиатов. Достижение оптимального соотношения позволяет начать терапии. После лечащая бригада может решить, начать ли детоксификацию или перейти к программе поддерживающей терапии. Принятие того или иного решения будет зависеть от психического здоровья пациента и сложившейся ситуации в его социальной и медицинской сфере. При определении дозы важно, с одной стороны, избежать передозировки, а с другой стороны, достичь такой дозировки, на фоне которой не проявляются симптомы отмены. Легче справиться с симптомами отмены, чем лечить передозировку. Последствия передозировки могут быть необратимыми.

А. При назначении метадона пациенту, о котором мало что известно, необходимо проявлять осторожность. Начальная доза в 20-30 мг метадона может назначаться с малым риском. Максимальная концентрация метадона в плазме достигается через 3-4 часа после приёма. Если пациент настаивает на увеличении дозы вдвое, а доктор находит эту информацию ненадёжной, то дозу можно увеличить на 10 мг через 3 часа после начальной дозы с учётом симптомов отмены. Это может повторяться до тех пор, пока пациент не перестанет страдать от симптомов отмены (таблица 1).
Считается, что пациент получил адекватную дозу метадона, если у него нет жалоб на проявления отмены в течение 24 часов. Это допущение может быть сделано на основании того, что пик концентрации метадона достигается через 15-55 часов.

Б. Если в клинику поступает хорошо известный пациент, следует, тем не менее, соблюдать осторожность. Если пациент регулярно получает 40 мг метадона, то лучше разделить дозу надвое и дать вторую часть через 2-3 часа. Если наблюдается интоксикация, то вторую часть дозы давать не следует. При госпитализации пациента с хорошо документированным анамнезом можно начинать с дозы в 30 мг и повышать её, как описано выше.

В период наблюдения у пациента постоянно проверяются симптомы отмены или интоксикации. Если медицинские сёстры сомневаются в оценке состояния пациента, то необходимо обратиться к врачу.

Если пациент поступает во второй половине дня и доза 30 мг представляется неадекватной, то можно начать повышение дозы, как это описано выше. На следующий день при назначении дозы метадона необходимо учитывать время, прошедшее после приёма последней дозы накануне. Это важно для предупреждения передозировки.

Поддерживающая терапия метадоном
У пациентов с плохим состоянием здоровья (ВИЧ-инфекция или длительный приём наркотических средств в сочетании с сопутствующими психопатологическими нарушениями) лучшие результаты терапии достигаются при применении высоких доз метадона. Исследования, проведенные в США, показали, что пациенты, принимающие 80 мг метадона, функционируют вполне удовлетворительно (другими словами, они принимают только метадон и никакие другие наркотические средства)1 Среди пациентов, принимающих 50 мг метадона, 10% употребляют ещё и другие наркотические средства. В этой группе вероятность преждевременного завершения лечения достигает почти 100%.

1 Ball J.C. and Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. New York: Springer-Verlag, 1991.

Абстинентный синдром
Если пациент получает недостаточную дозу метадона, у него развиваются симптомы отмены. Следует различать объективные и субъективные симптомы. Единственным измеряемым объективным симптомом является "гусиная кожа". К другим объективным симптомам относятся симптомы тревоги; расширенные зрачки могут быть связаны с другими причинами, к примеру, с употреблением кокаина (см. главу 6). Если диагностируются симптомы отмены, то доза метадона может быть увеличена, как это описано выше.

Объективные симптомы Субъективные симптомы
1. Повышается ЧДД
2. Повышается частота пульса
3. Повышается температура
4. Широкие зрачки
5. "Гусиная кожа"
6. Насморк
7. Слезотечение
8. Тремор
9. Бессонница
10. Диарея
11. Рвота (часто вызываемая пациентом)
12.
Тошнота
Мышечные (суставные) боли
Спазмы желудка
Раздражительность
Анорексия
Истощение
Беспокойство
Головная боль
Головокружение
Чиханье
Приливы жара
Тяга к наркотику

Детоксификация в клинике
Если пациент поступил в клинику с целью детоксификации и его состояние стабилизировалось на фоне приёма метадона, то процесс детоксификации может быть начат в отсутствие противопоказаний к детоксификации (беременность, плохое состояние здоровья и др.). Есть целый ряд программ детоксификации.

Программы детоксификации
А.
Для пациента с лёгкой или умеренной зависимостью (стабилизация состояния достигнута на 40 мг метадона или менее) детоксификация может быть начата с ежедневного уменьшения дозы на 5 мг.

Б. Для пациента с тяжёлой зависимостью (стабилизация достигнута при дозе метадона более 40 мг):
1. Можно начать детоксификацию, уменьшая дозу на 10 мг ежедневно.
2. Когда будет достигнута доза 40 мг в сутки, тогда дальнейшее уменьшение дозы может производиться по 5 мг в сутки.
Вышеописанные методы применимы в тех случаях, когда состояние пациента стабилизировалось на фоне приёма метадона и пациент удовлетворён своим самочувствие

Таблица 1. Определение дозы метадона 2

День Время (часы) Доза (мг) Примечания
1 ... 20-30 Обычная стартовая доза
1 3+ 5-10 Зависит от субъективных и объективных признаков состояния отмены
1 6+ 5-10 Зависит от субъективных и объективных признаков состояния отмены
2 0 От 20 до 5-10 Добавляется к дозе предшествующего дня в зависимости от реакции на ту дозу
2 3+ 5-10 Зависит от субъективных и объективных признаков состояния отмены

Примечания. 1. Если у пациента наблюдается рвота сразу же после приёма метадона, назначьте свечи Motilium( (Domperidone), а через 20 минут после дачи свечи назначьте половинную дозу. 2. К медикаментам, ускоряющим метаболизм метадона в организме, относятся Рифампицин и противосудорожные (к примеру, Карбамазепин) 3.

2 Parrino Mark W, M.P.A. Consensus Panel Chair; State Methadone Maintenance Treatment Guidelines. U.S. Department of Health and Human Services. Rockville, 1992.
3 Kreek M.J. (1976) Drug interactions with methadone. Annals of the New York Academy of Sciences 281, 350-371.

Определение дозы в амбулаторной клинике
После сбора медицинского и наркологического анамнеза и обследования пациента будет осмотрительным назначить половинную дневную дозу, составляющую не более 30 мг метадона. Через 60-90 минут необходимо провести очередное медицинское обследование, учитывая разницу в размере зрачков и частоте дыхания. Выявленная значительная разница указывает на невысокую толерантность к опиатам4. В таком случае не следует давать следующую половину дозы. Если даётся вторая половина дозы, то следует повторять дачу метадона с учётом вышеуказанного до достижения необходимой дозы. Пациентам с ненадёжным анамнезом следует начинать с 20 мг метадона и периодом наблюдения от 60 до 90 минут.

4 Geerlings P.J. (1992) Psychiatrische stoornissen en druggebruik: diagnostiek en behandeling. In: Jaarboek psychiatrie en psychotherapie Redactie: Hoogduin, C., e.a., pag.: 82-9.

Детоксификация (в амбулаторном учреждении)
Если доза, назначенная в соответствии с анамнезом и измеряемыми объективными симптомами, после 3 часов наблюдения представляется недостаточной, то можно увеличивать дозировку по 5-10 мг. Используйте метод, описанный выше (измерение зрачков/"гусиной кожи").

Детоксификация в амбулаторных условиях потребует значительно более продолжительный период времени, чем при проведении детоксификации в стационаре. Рекомендуется снижать дозу на 5 мг каждую неделю или каждые две недели, при этом исследуя мочу на предмет употребления других наркотических средств.

к тексту главы 4 | к тексту главы 7 | к приложениям

 

 

 

проекты | участники| материалы | конференции | консультации | новости | контакты | ссылки

Авторские права принадлежат Научно Образовательному Центру Белорусской Психиатрической Ассоциация