[проекты]
[участники]
[материалы]
[конференции]
[консультации]
[новости]
[гостевая]
[ссылки]





Глава 6
Оказание помощи в кризисных состояниях

Введение
I. Кризисные состояния, связанные с употреблением алкоголя
А. Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром)
Б. Детоксификация
II. Кризисные состояния, связанные с употреблением опиатов
III. Кризисные состояния, связанные с употреблением кокаина
IV. Кризисные состояния, связанные с употреблением бензодиазепинов
V. Влияние коморбидности

Введение

В данной главе освещены кризисные состояния, возникающие в результате злоупотребления психоактивными веществами. Многие пациенты обращаются к врачам и в учреждения здравоохранения именно в состоянии медицинского или психосоциального кризиса. При этом, как правило, главное внимание медиков направлено на ликвидацию проявлений медицинского кризиса, и гораздо меньше внимания уделяется кризисным явлениям психосоциального плана. Примерами медицинского кризиса являются состояния интоксикации или отмены, некоторые соматические расстройства и травмы, а также различные формы преднамеренных самоповреждений, возникающие в связи со злоупотреблением психоактивными веществами.

Суицидальные мысли и действия, как правило, наблюдаются в условиях психосоциального кризиса. Примером психосоциального кризиса является предстоящий развод (распад семьи), потеря работы, арест, утрата жилья, серьёзные финансовые трудности и т.п. Следует помнить о том, что любое кризисное состояние, возникшее вследствие злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от них, может явиться хорошим отправным пунктом для того, чтобы приступить к лечению. При первом же контакте с пациентом целесообразно определить характер кризиса, всесторонне оценить имеющиеся у пациента соматические, психические и социальные проблемы. Эта информация является основой как для осуществления кризисного вмешательства, так и для планирования дальнейшего лечения в тех формах, которые наиболее адекватны потребностям в помощи данного пациента.

Состояние медицинского кризиса может быть настолько серьёзным, что может потребоваться лечение в отделении интенсивной терапии. Каждый врач, работающий в подразделениях, оказывающих неотложную помощь, должен обладать достаточной квалификацией для лечения пациентов, находящихся в состоянии интоксикации психоактивными веществами или в состоянии, связанном с их передозировкой. Иногда необходимы безотлагательные действия. Главной задачей является стабилизация пациента, то есть установление контроля над угрожающими жизни явлениями в состоянии пациента. Дополнительные трудности могут быть связаны с наличием сопутствующих соматических или психиатрических расстройств. Особую группу представляют пациенты, которые приняли большую дозу какого-либо психоактивного вещества с целью самоубийства. Поэтому тактика терапии и реабилитации должна определяться обстоятельствами, предшествующими передозировке или интоксикации. Нередко лечение осложняет отсутствие заинтересованности со стороны самих пациентов.

к началу главы

I. Кризисные состояния, связанные с употреблением алкоголя.

А. Синдром отмены алкоголя (алкогольный абстинентный синдром).

При алкогольной зависимости внезапное прекращение употребления алкоголя или резкое снижение дозы принимаемого алкоголя приводит к развитию синдрома отмены алкоголя или Алкогольного Абстинентного Синдрома (ААС). Симптомы ААС и их выраженность связаны с количеством употребляемого алкоголя и периодом развития синдрома отмены. Характерные для ААС признаки и время их появления после прекращения приема алкоголя приведены в таблице 31 . Помимо первичных симптомов отмены алкоголя выделяют вторичные осложнения1: алкогольный галлюциноз, эпилептиформные припадки, белую горячку (delirium tremens). Первые симптомы развиваются в течение 6-12 часов после резкого прекращения приема алкоголя. Симптомы наиболее интенсивны в период от 24 до 36 часов после отмены, а по прошествии 48 часов их выраженность снижается.

Галлюцинации обычно можно ожидать в пределах 24 часов после прекращения приёма алкоголя, а исчезают они, как правило, в период от 48 до 72 часов после отмены. Чаще всего наблюдаются зрительные галлюцинации, иногда - тактильные и слуховые. Галлюцинации отмечаются у 3-10% пациентов с синдромом отмены алкоголя. Если злоупотребление алкоголем имело место на протяжении более 10 лет, то галлюцинаторные симптомы могут осложнять до 25% случаев состояний отмены алкоголя. Галлюцинации не являются предиктором развития белой горячки.1

1Leusink P. en Groen H. Behandeling van het alcoholonthoudingssyndroom: een pleidooi voor een protocol. TADP (18), nr. 2, pag 57-67.

Припадки (типа 'grand mal') отмечаются в период от 6 до 48 часов после прекращения приема алкоголя. Развитие белой горячки (delirium tremens) можно предполагать, если пациент ранее страдал эпилептиформными припадками (вследствие обрыва приема алкоголя), проходил ранее детоксификацию, злоупотреблял алкоголем одновременно с (зло) употреблением седативных средств, а также в случае таких неврологических нарушений в анамнезе, как черепно-мозговая травма, эпилепсия, опухоль мозга.

Б. Детоксификация

В Нидерландах нет национального протокола терапии синдрома отмены алкоголя, однако, в таких случаях чаще всего используемыми медикаментами являются бензодиазепины. При этом преимущества бензодиазепинов заключаются в их противосудорожном, анксиолитическом и седативном действии, а также в наличии перекрестной толерантности по отношению к алкоголю и достаточной безопасности в плане токсичности. Бензодиазепины не являются гепатотоксичными. Бензодиазепины с продолжительным периодом полураспада (диазепам, хлордиазепоксид, клоразепат) быстрее накапливаются у пожилых пациентов, у пациентов с нарушенной функцией печени, а также оказывают более выраженное седативное действие.

В Джеллинек-центре для пациентов без судорожных припадков в анамнезе применяются долгоживущие бензодиазепины (e.g. хлордиазепоксид). Если в анамнезе отмечены судорожные припадки, то более желательным является назначение клоназепама - бензодиазепина с выраженной противосудорожной активностью.

Всегда следует помнить о возможности развития зависимости от бензодиазепинов. Поэтому медикаменты этой группы не должны назначаться на период более, чем 14 дней.

Альтернативой применению бензодиазепинов в терапии синдрома отмены алкоголя является карбамазепин. Карбамазепин настолько же эффективен, как и бензодиазепины. Он обладает противосудорожной активностью, улучшает настроение, не оказывает седативного действия и не вызывает зависимости. Можно начинать терапию карбамазепином с дозы 800 мг в сутки и на протяжении недели постепенно снижать дозу. Карбамазепин не рекомендуется назначать пациентам с нарушенной функцией печени.

Когда начинать медикаментозную терапию?
В США для оценки выраженности алкогольного абстинентного синдрома врачи применяют Шкалу оценки синдрома отмены алкоголя Клинического Института Фонда Исследований Зависимостей2 (см. приложение F). Этот инструмент применяется для мониторинга терапии с целью её оптимизации у пациентов с алкогольным синдромом отмены. Инструмент позволяет оценивать 10 параметров: потливость, тревогу, тремор, нарушения слухового восприятия, нарушения зрительного восприятия, ажитацию, тошноту, нарушения тактильного восприятия, головную боль, ориентировку и состояние сенсорной сферы. Каждый параметр определяет выраженность. Инструмент обладает высокой валидностью и надёжностью. Эта шкала с успехом применяется также в Австралии и Канаде. При использовании данного инструмента отмечается хорошая воспроизводимость оценок (r>0,8; r>0,9).
В соответствии со шкалой клинической оценки алкогольного синдрома отмены выделяют различные степени тяжести состояния по количеству набранных по шкале баллов:

2Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J. et al. Assessment of alcohol withdrawal: revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal of Addiction (1989) 84, 1353-1357.

< 10 - легкое состоянии отмены, не требующее медикаментозного лечения;
10-20 - умеренно выраженное состояние отмены;
> 20 - выраженное состояние отмены.

Если состояние оценивается более чем в 10 баллов, то можно начинать с назначения бензодиазепинов продолжительного действия. Оценку по шкале можно повторять каждые 1-2 часа и в соответствии с результатом вводить медикаменты. В Джеллинек-центре используется протокол, по которому каждые 2 часа вводится хлордиазепоксид в дозе 50 мг до максимальной дозы 600 мг в сутки. Если назначение длительно действующих бензодиазепинов оказалось неэффективным, то можно перейти на введение галоперидола в дозе 5 мг три раза в день в комбинации с хлордиазепоксидом (в связи с тем, что галоперидол может повышать судорожную активность). Как только достигается стабильность оценок по шкале выраженности алкогольного синдрома отмены, можно уменьшать дозу хлордиазепоксида на 20-25% в сутки.

Терапия тиамином (Вит В1 )
В Нидерландах существуют разные мнения относительно включения тиамина в схемы лечения больных алкоголизмом3. Известно, что дефицит тиамина может быть результатом неправильной диеты. Кроме того, злоупотребление алкоголем приводит к снижению естественного накопления тиамина. Последствия дефицита тиамина являются угрожающими. Заболеваниями, которые непосредственно связаны с дефицитом тиамина, являются болезнь Вернике и острый сердечно-сосудистый коллапс на фоне кардиальной формы Бери-бери. Болезнь Вернике представляет собой острое неврологическое расстройство, характеризующееся спутанностью, атаксией, парезом глазодвигательной мускулатуры и нистагмом. Неадекватная терапия может привести к смертельному исходу или к развитию синдрома Корсакова - часто необратимого амнестического синдрома, приводящего к тяжелой инвалидности.

Острое состояние дефицита тиамина определяет основную цель заместительной терапии тиамином. Рекомендуется3 безотлагательно начинать с внутримышечного введения тиамина в дозе 100 мг. Профилактическая заместительная терапия назначается тем больным алкогольной зависимостью, которым проводится инфузионная терапия глюкозой или которые обнаруживают признаки алкогольного синдрома отмены. Остаётся неясным, какова должна быть продолжительность терапии тиамином.

В соответствии с протоколом Джеллинек-центра (июнь, 1993) при диагностике алкогольного синдрома отмены рекомендуется начинать с введения 100 мг тиамина в комбинации с другими витаминами комплекса "В". Лечение проводится на протяжении по меньшей мере 3 дней, а иногда - недели. После этого считается достаточным введение комплексных препаратов витаминов группы "В".

3Klijn F.A.M., van Rooyen E. Thiaminesubstitutie bij alcoholmisbruikers, adviezen voor een rationeel beleid. Tijdschrift voor psychiatrie (1990) 32, num. 4, pag 225-237.

к началу главы

II. Кризисные состояния, связанные с употреблением опиатов.

Каплан и Сэдок в своем синопсисе по психиатрии4 рассматривают передозировку или интоксикацию как ситуации, в которых наркоман принял большую дозу наркотика, чем обычно. В таблице 4 приведены симптомы опийной интоксикации, как они определены в DSM-IV (Диагностическом и статистическом руководстве 4-го пересмотра) Американской Психиатрической Ассоциации.5 Если у пациента диагностирована опийная интоксикация, врач должен быть особенно внимателен к состоянию пациента. Важно документировать состояние витальных функций и осматривать пациента каждые 1-2 часа для оценки его физического состояния. Если состояние пациента ухудшается, и состояние интоксикации переходит в состояние передозировки, необходимо следовать рекомендациям, приведенным в таблице 5.

4Kaplan H.I., Sadock B.J. Psychoactive Substance-Induced Organic Mental Dosorder and Psychoactive Substance Use Disorders. In: Synopsis of Psychiatry. Chapter 12, Section 4: Opioid-related disorders. - pag. 297-302.
5American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994.

Передозировки опиатов являются угрожающими для жизни состояниями. Передозировку можно диагностировать по точечным зрачкам, следам инъекций на руках, ногах или стопах и другим признакам. Передозировка может характеризоваться отсутствием реакций, гипотермией, гипотензией, брадикардией и соответствовать состояниям шока и комы. Пациент может погибнуть от угнетения дыхания, хотя это и не столь часто происходит. В таблице 5 приведены рекомендации в отношении тактики ведения пациентов с передозировкой опиатов в соответствии с протоколом, применяемом в Джеллинек-центре 6. Пациент может быть приведен в сознание с помощью опиатного антагониста Налоксона. Налоксон может вводиться внутримышечно или подкожно. Помните о том, что вид иглы может вызвать агрессию. Введение налоксона может привести к развитию симптомов отмены. В таблице 6 приведены диагностические критерии синдрома отмены опиатов (DSM-IV).

6 Buwalda V.J.A., Geerlings P.G. Methadonprotocol Jellinek. June 1994, pag 1-7.

к началу главы

III. Кризисные состояния, связанные с употреблением кокаина

Кокаин и другие стимуляторы центральной нервной системы вызывают состояние повышенного бодрствования, эйфорию и возрастание двигательной активности. Кокаин и амфетамины в высоких дозах приводят к развитию типичного симптомокомплекса с бруксизмом, формикацией (ощущениями ползания мурашек по телу), раздражительностью, беспокойством, ринореей, эмоциональной нестабильностью и паранойей7 (см. таблицу 7). Обычно пациенты находятся в совершенно ясном сознании с сохранностью всех видов ориентировки. В дальнейшем может развиваться параноидный психоз, что приводит к агрессивному поведению. В состоянии интоксикации кокаином относительно часто наблюдаются гипертермия и припадки типа 'grand mal'.

7 Chang G. et al. Emergency Management of Acute Drug Intoxication. In J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman (Eds.). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed. (Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1992), 437-44

Эффект, оказываемый кокаином на центральную нервную систему, имеет такую природу, что возбуждение в дальнейшем приводит к параличу двигательной активности, а гиперрефлексия - к арефлексии. Пациент переходит в состояние комы с нарушением витальных функций, и в конечном счете наступает смерть. Клинически значимым является линейный токсический эффект, который оказывает кокаин на сердечную мышцу. Злоупотребление веществами нередко является причиной острых инфарктов миокарда у пациентов в возрасте до 40 лет без сердечных заболеваний в анамнезе и при отсутствии факторов риска коронароспазма, что имеет важное профилактическое значение 8.

8 Ungar J.R. Current drug of abuse. In: Schwartz GR, Bucker N, Hanke BK, Mangeben MA, Mayer T, Ungar GR, eds. Emergency medicine: essential update. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 210-224.

Терапия состояния интоксикации кокаином является симптоматической и направлена на устранение отдельных симптомов и синдромов интоксикации, к которым относятся психозы, гипертермия, припадки и тахикардия (см. таблицу 8).

Симптомы отмены, развивающиеся после продолжительного приема стимуляторов в больших дозах, приведены в таблице 9 в соответствии с DSM-IV (Aмериканская Психиатрическая Ассоциация, 1994).

к началу главы

IV. Кризисные состояния, связанные с употреблением бензодиазепинов10

10 В написании данного раздела принимал участие Питер Герлингс (Джеллинек-клиника, Амстердам).

Бензодиазепины появились на рынке в 60-х годах. И хотя эта группа медикаментов предназначена для снижения тревоги и оказания седативного эффекта, врачи применяли бензодиазепины c cамыми различными целями до 80-х годов, когда было показано, что при длительном приеме бензодиазепинов формируется зависимость.
Пациентов, зависимых от бензодиазепинов, можно разделить на три основные группы.
1. Зависимые от алкоголя пациенты, у которых сформировалась зависимость от бензодиазепинов, выписываемых их лечащими врачами.
2. Пациенты, зависимые от нескольких психоактивных веществ, как опиоиды, амфетамины, кокаин, каннабис, и у которых также формируется зависимость от бензодиазепинов, приобретаемых нередко нелегально на чёрном рынке.
3. Пациенты, страдающие нарушениями сна, тревожными или депрессивными расстройствами, которые на протяжении многих месяцев или лет принимают по назначению врача бензодиазепины.
Если пациент внезапно прекращает прием бензодиазепинов, то возникают симптомы, которые можно отнести к трем категориям: "ребаунд"-симптомы, рекуррентные симптомы и симптомы отмены. Американская Психиатрическая Ассоциация такого рода состояние определяет как "синдром прекращения приема"11 (см. таблица 10).

11 A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Benzodiazepine Dependence, Toxicity and Abuse. 1990.

Выделяется три группы симптомов в зависимости от частоты их развития: (1) очень часто развивающиеся; (2) распространённые, но реже развивающиеся; и (3) редкие (см. таблицу 11). Важно уточнить, отмечались ли такие симптомы ранее в анамнезе пациента, поскольку это позволит избежать многих проблем в процессе терапии бензодиазепинами. В процессе детоксификации эта информация может оказаться полезной для назначения адекватной терапии с целью профилактики осложнений. В своей практике врачи-психиатры и наркологи обычно встречаются с редкими симптомами, развивающимися при прекращении приёма бензодиазепинов. Вышеописанные симптомы можно встретить также у пациентов, которые страдают зависимостью от нескольких веществ. Такие пациенты нередко требуют назначения медикаментов, от которых они зависимы, что может представлять серьёзную проблему для врача и определять необходимость рассмотрения вопроса о проведении детоксификации.

Прежде чем начать терапию синдрома прекращения приёма бензодиазепинов, врач должен уточнить, были ли у пациента в анамнезе какие-либо осложнения в состоянии отмены (судорожные припадки, делирий и т.п.). Следует также уточнить наличие психиатрических и соматических коморбидных состояний в анамнезе и в настоящее время. Следующим шагом является диагностика стадии мотивации к изменению в соответствии с моделью Прохаска и Ди Клементи.
В терапии синдрома прекращения приёма бензодиазепинов существуют три основные стратегии:
1. Снижение дозы препарата, к которому сформировалась зависимость. Эта стратегия может быть применима в отношении пациентов с психиатрической коморбидностью. В лечении коморбидных состояний может применяться, к примеру, пропранолон (для терапии тревожных состояний) или антидепрессанты (для терапии депрессивных состояний).
2. Замена препарата, к которому сформировалась зависимость, другим долгоживущим бензодиазепином или фенобарбиталом с последующим постепенным снижением дозы заместительного средства. Зависимым от нескольких психоактивных веществ может назначаться клоназепам в дозах, которые не оказывают выраженного седативного действия в течение дня (до 12 мг в день). После быстрого наращивания дозы заместительного препарата производится постепенное снижение его дозировки на протяжении нескольких недель.
3. Пациентов, зависимых от алкоголя и бензодиазепинов, можно лечить хлордиазепоксидом с постепенным снижением дозы в течение 1-2 недель.
Важным для успеха терапии синдрома прекращения приёма бензодиазепинов является образование пациента в отношении того, чего можно ожидать в состоянии отмены и как лучше справляться с этими симптомами. Для обеспечения эффективности терапии целесообразно применение стратегий профилактики рецидивов.

Врачи подразделений, где оказывается скорая помощь, нередко встречаются с пациентами, которые совершили суицидальные попытки путем приема больших доз бензодиазепинов. В таблице 12 приведены рекомендации по тактике ведения такого рода пациентов.

к началу главы

V. Влияние коморбидности.

Часто обнаруживается, что случай оказывается более сложным, чем просто зависимость от одного определенного вещества. В некоторых случаях можно диагностировать у пациента зависимость от нескольких классов психоактивных веществ. Если у пациента одновременно выявляется психиатрическое расстройство, то это определяется как психиатрическая коморбидность.

Таблица 13. Возможные осложняющие факторы при острой интоксикации веществами 13.

13 Chang G. et al. Emergency Management of Acute Drug Intoxication. In J.H.Lowinson, P.Ruiz, R.B.Millman (Eds.). Substance Abuse: A Comprehensive Textbook, 2nd Ed.: Baltimore, Maryland:Williams & Wilkins, 1992. - P. 437-444.

1. Зависимость от нескольких классов психоактивных веществ: алкоголь, бензодиазепины, каннабис, кокаин, героин.
2. Психиатрическая коморбидность: шизофрения, депрессия, суицидальность.
3. Основные соматические заболевания, связанные с образом жизни: гепатиты А, Б и С; СПИД; другие инфекционные заболевания (туберкулез и пр.).

Часто у пациента развивается какое-либо соматическое заболевание в результате того, что один шприц или одну иглу используют несколько человек, среди которых могут быть инфицированные. Гигиенические обстоятельства нередко определяют развитие таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, гепатиты А, В или С, ВИЧ-инфекция и другие. С учетом такой коморбидности лечение представляется более сложным. Эти проблемы обсуждаются более подробно в главе 7 данного пособия.

Основные проявления острой интоксикации различными психоактивными веществами и тактика оказания помощи представлены в таблице 14.

 

 

 

проекты | участники| материалы | конференции | консультации | новости | контакты | ссылки

Авторские права принадлежат Научно Образовательному Центру Белорусской Психиатрической Ассоциации
При использовании материалов ссылка на источник обязательна