Глава 5
Сообщение диагноза и начало терапии

Введение
I. Навыки интервьюирования
II. Возможные реакции пациента
III. Методики интервьюирования/консультирования
A. Мотивационное интервьюирование
B. Поддерживающая конфронтация
C. Семейное вмешательство

Введение

• Следующим шагом после того, как врач установил, что его пациент
  злоупотребляет алкоголем или другим веществом либо уже проявляет признаки зависимости, является обсуждение этой информации с пациентом и начало терапии. Отношение врача и стиль представления пациенту его диагноза в значительной степени определяют реакции пациента на терапию. Эта реакция может иметь оборонительный характер, носить характер сопротивления лечению или отказа от него. Существуют, вместе с тем, специфические навыки интервьюирования, помогающие создать атмосферу, в которой пациент чувствует себя более комфортно и открыто в обсуждении своей проблемы с психоактивными веществами и имеющихся терапевтических возможностей. Представляя диагноз, врач должен делать это в честной, откровенной и сочувствующей форме, показывая связь употребления психоактивного вещества с симптомами биологического, психологического и социального плана. Представление диагноза и начало лечения включает в себя три части, каждая из которых требует своих определенных навыков:

• установление поддерживающих взаимоотношений;

• образование пациента в области употребления им психоактивных веществ и

• обсуждение плана лечения с пациентом. В этом разделе приводится обзор навыков и методик, необходимых для помощи пациенту в достижении им позитивных сдвигов в своём поведении.

к началу главы

I. Навыки интервьюирования

Установите поддерживающие взаимоотношения
Доверие между участниками лечебного процесса может быть установлено в том случае, если отношение врача к пациенту при первом контакте было вежливым, доверительным и сочувствующим. Доверие является основным элементом взаимоотношений врача и пациента. Отсутствие доверия своему доктору приводит к усилению сопротивления терапевтическим мероприятиям и росту удельного веса пациентов, прекративших лечение. Врач должен рассматривать пациента как активного участника лечебного процесса и проявлять готовность к обсуждению с пациентом возможных форм и методов терапии, при этом позволяя пациенту, где это только возможно, делать его собственный выбор, - то есть, говоря другими словами, видеть в нём как бы своего оппонента в ходе проведения лечения.
Заключительное решение относительно терапии принадлежит самому потребителю психоактивных веществ, однако при этом он нуждается в поддержке и помощи, чтобы узнать, какое из решений будет действительно наилучшим. Принятие пациента таким, какой он есть, позволяет снизить сопротивление и укрепить поддерживающие взаимоотношения.

Образовывайте пациента

Это включает в себя предоставление пациенту объективной информации об употреблении им психоактивных веществ и того, как это связано с его здоровьем. Например: "Имеющиеся у Вас проблемы с желудком связаны с употреблением алкоголя". Уточните, как пациент рассматривает своё употребление психоактивных веществ, а именно - проявляет озабоченность по этому поводу либо нет. Важно также образовывать пациента в отношении принятых безопасных уровней употребления алкоголя, при этом учитывая индивидуальные особенности пациента и степень риска развития злоупотребления и зависимости.

Обсудите план лечения / контракт с пациентом
* Терапевтические альтернативы
Необходимо вовлечь пациента в процесс принятия решения о том, каким будет план лечения, так как это увеличивает вероятность благоприятного результата. Однако в случаях выраженной зависимости либо имеющихся психиатрических осложнений пациент может оказаться неспособным к принятию решения относительно того, какой курс лечения будет для него или неё наилучшим. Пациенты могут предпочесть варианты лечения, являющиеся менее интенсивными по сравнению с теми, что им действительно показаны. С такими пациентами в процессе обсуждения лучше всего занять позицию, что для достижения долгосрочных целей лечения, в которых заинтересованы они сами, необходимо, чтобы терапевтические программы наилучшим образом соответствовали состоянию пациента и его терапевтическим потребностям. В конце концов, однако, врачам следует поддерживать любые попытки лечения, которые предпринимает пациент.

* Задачи врача при обсуждении плана лечения:

• проинформируйте пациента о возможности добиться позитивных сдвигов в характере потребления им алкоголя или других психоактивных веществ;
• дайте возможность пациенту выразить его или её собственные решения, представления и опасения;
• систематизируйте и ещё раз пересмотрите детали обсуждаемого плана лечения;
• получите словесное согласие пациента на то, чтобы приступить к лечению;
• спланируйте последующие встречи и шаги.

к началу главы

II. Возможные реакции пациента

Вы должны быть готовы ко всем возможным реакциям пациента во время обсуждения его зависимости или злоупотребления психоактивным веществом:

Согласие: Некоторые пациенты могут испытывать облегчение от предоставленной возможности обсудить вопрос об употреблении алкоголя или других психоактивных веществ.
Замешательство: У некоторых пациентов это может вызывать искреннее удивление или замешательство - "Неужели эти проблемы действительно могут быть вызваны тем, что я выпиваю?"
Пассивное принятие: Другие пациенты могут демонстрировать пассивное принятие проблемы, однако не испытывать озабоченности по поводу употребления ими психоактивных веществ - "Раньше я уже смог прекратить употреблять гашиш, и я смогу остановиться снова. Я позабочусь об этом сам". Полезным в таких случаях может быть продолжение уточнения реакции пациента. Вы можете сказать: "Мне кажется, что Вы вполне осознаете необходимость прекратить употребление наркотиков. Что привело Вас к этому?"
Рационализация: Пациенты могут рационализировать характер употребления: "Я знаю, что я много пью, но пьянство помогает мне справиться со стрессом".
Гнев: Некоторые пациенты начинают сердиться или даже проявлять
враждебность, так как любое обсуждение их злоупотребления или зависимости может восприниматься ими в качестве угрозы.

к началу главы

III. Методики интервьюирования / консультирования

А. Мотивационное интервьюирование
Мотивационное интервьюирование представляет собой методику, направленную на то, чтобы помочь человеку распознать его проблемы, связанные с алкоголем или другими психоактивными веществами, и приняться за их разрешение. Этот процесс часто происходит согласно модели изменения, описанной Прохаска и ДиКлементи (Prochaska & DiClemente)¹. Модель изменения описывает стадии, которые проходят люди до и в процессе того или иного изменения в своем поведении: пред-размышление, размышление, приготовление, действие, сохранение, рецидив. При этом основная цель мотивационного интервьюирования - помочь пациенту пройти от пред-размышления к последующим стадиям.

¹Prochaska, J. And DiClemente, C. (1981) 'Measuring the process of change', paper presented at the annual meeting of the International Council of Psychologists, Los Angeles.

к главе 6 | к содержанию | к началу главы