Введение
I. Признаки злоупотребления/зависимости
II. Инструменты для выявления злоупотребления/зависимости
   * МКБ-10 и DSM-IV
   * Инструменты для скрининговой оценки
   А. Скрининговое интервью
   Б. Скрининговые опросники
        * CAGE
        * AUDIT
   В. Исследование физического состояния
   Г. Лабораторные исследования
   Д. Другие источники информации
   Е. Оценочные подходы
III. Барьеры на пути выявления и лечения
Итоговая схема оценки и скрининга

Введение

Способность врача распознавать проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, может быть серьёзно нарушена из-за отсутствия необходимого обучения. В результате такого дефекта в знаниях употребление алкоголя и других веществ может не рассматриваться как причина или как дополнительный патогенетический фактор при многих состояниях, которые заставляют обратиться за медицинской помощью. Если для профессионала обычно не составляет особого труда диагностировать проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других веществ, на этапе явных проявлений, то диагностика этих проблем у пациентов на более ранних этапах является не столь лёгкой. Для освоения диагностики требуется умение задавать всем пациентам рутинные вопросы об употреблении алкоголя и других веществ, не делая исключение для тех пациентов, которые не похожи на злоупотребляющих алкоголем. Если есть признаки такого рода проблем, то врач должен уметь продолжить опрос, задавая прицельные вопросы. В оценке основное внимание должно быть уделено тому, как употребление вещества влияет на эмоциональное и физическое здоровье индивидуума, его социальные взаимоотношения, материальное состояние, правовой статус и работу. Это помогает врачу определить, какого рода помощь может оказаться наиболее полезной для каждого отдельного пациента. Информация может быть собрана со слов самого пациента, на основании исследования его физического состояния, а также от членов его семьи или друзей.

В этой главе представлен обзор того, как оценивать характер употребления пациентом алкоголя и других веществ таким образом, чтобы можно было подобрать наиболее адекватное лечение. В эту главу не включён обзор всех доступных в настоящее время оценочных инструментов, как и не включены все доступные оценке сферы, а только те инструменты и те области оценки, которые прямо связаны с деятельностью врача.

к началу главы

I. Признаки злоупотребления / зависимости

Ранние признаки зависимости являются первично психосоциальными и поведенческими. К примеру, таким признаком могут выступать частые визиты к врачу. По мере того, как связанные с употреблением психоактивных веществ проблемы становятся всё более выраженными, возрастают психосоциальные проблемы, которые испытывает человек. Физические признаки обычно становятся явными на более поздних этапах зависимости. В таблице 1 представлен обзор физических жалоб, физических симптомов и психологических признаков, часто обнаруживаемых на более поздних этапах зависимости¹. Важно иметь в виду, что женщины пьянеют от меньших доз алкоголя, чем мужчины. Это связано с изменчивыми уровнями гормонов и более низким содержанием воды в теле. Такие тяжёлые последствия употребления алкоголя как цирроз и гепатит также раньше развиваются у женщин.

¹Brown University ADEPT - Alcohol and Drug Education for Physician Training in Patient Care. - Rhodes Island: Brown University, Center for Alcohol and Addiction Studies, 1987. (См. Приложение К).

Социальные признаки, которые заслуживают внимание при выявлении злоупотребления / зависимости:

а) Семья / взаимоотношения
*     семейные проблемы / развод
*     недосмотр детей / насилие
*     физические конфликты (драки и т.п.)
*     времяпровождение с людьми, регулярно употребляющими
наркотики / алкоголь
*     тревога и депрессия у членов семьи

б) Занятость / Образование
*     абсентеизм (прогулы / пропуски занятий)
*     происшествия на работе
*     неэффективный труд
*     внезапное снижение успеваемости в школе
*     уход из школы

в) Правовые
задержания в связи с незаконной торговлей, воровством, нарушениями общественного порядка или вождением в нетрезвом состоянии

г) Финансовые
*     задолженность по счетам и занятие денег, продажа своих вещей

к началу главы

Скрининг и оценка пациентов в отношении употребления ими психоактивных веществ позволяет выявить информацию, на основании которой может быть поставлен диагноз злоупотребления веществом или зависимости от него. Критерии диагностики приведены как в DSM-IV (Диагностическом и Статистическом Руководстве Американской Психиатрической Ассоциации), так и в МКБ-10 (Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра, разработанной и используемой ВОЗ).

Согласно МКБ-10 синдром зависимости представляет собой "сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак". Употреблением вещества с вредными последствиями (злоупотреблением) в соответствии с МКБ-10 является "модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (напр., в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжёлой алкоголизации)². Диагностические указания МКБ-10 и DSM-IV в отношении синдрома зависимости и злоупотребления представлены в приложении B.

²МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - Санкт-Петербург: Адис, 1994. - С. 76.

к началу главы

2. Инструменты скрининговой оценки

А. Скрининговое интервью

Скрининг заключается в выяснении у пациентов того, как они употребляют алкоголь и другие аддиктивные вещества. Это позволяет врачу выявить проблемы до тех пор, пока они станут более серьёзными, а также даёт врачу возможность образовывать пациента в отношении употребления веществ, и, кроме того, создаёт дополнительную мотивацию у пациентов путём проявления заинтересованности в характере употребления веществ.
Есть несколько вариантов, когда проводить скрининг:

• во время рутинного исследования физического состояния;

• в процессе сбора анамнеза, когда задаются вопросы о принимаемых ранее или в настоящее время медикаментах;

• когда выясняется характер питания пациента;

• когда пациент проявляет озабоченность по поводу того, что может быть связано с употреблением психоактивных веществ;

• во время визитов по другим поводам (к примеру, в связи с необходимостью неотложной помощи, по поводу контрацепции);

• когда об этом просят озабоченный друг, член семьи или работодатель.

Выделяют следующие этапы скрининга:

1. Спросите пациента о характере употребления психоактивных веществ. Вопросы должны быть сформулированы таким образом, чтобы ослабить возможную оборонительную позицию пациента. Начинайте с вопросов о таких легальных и культурально приемлемых веществах, как табак и алкоголь.
Примеры скрининговых вопросов:

• У Вас или в Вашей семье когда-нибудь возникали проблемы из-за употребления алкоголя или наркотиков (какого-либо другого вещества, вызывающего пристрастие)?

• Употребляли ли Вы алкоголь или какие-нибудь наркотики (другие вещества, вызывающие пристрастие) в течение последнего года?

• Вы употребляете алкоголь? Как часто? Что Вы предпочитаете пить? Как много Вы можете выпить в течение дня? Употребляете ли Вы какие-нибудь другие наркотики (вещества, вызывающие пристрастие)? Испытывали ли Вы когда-нибудь озабоченность по поводу Вашего употребления алкоголя или других наркотиков (веществ, вызывающих пристрастие)?

Разумные границы употребления алкоголя:
Что касается алкоголя, то разумные границы употребления варьируют от страны к стране, но обычно определяются как 3-4 стандартных дозы (1 стандартная доза эквивалентна 10 г этанола) за один приём (в течение одного вечера и т.п.) для мужчин и 2-3 стандартных дозы за один приём для женщин, при этом с 2-3 днями трезвости в неделю. Если взрослый пациент говорит, что в течение последнего года он не употреблял алкоголь, то следует уточнить далее, не испытывал ли пациент ранее озабоченности по поводу своего употребления алкоголя, не предпринимал ли ранее попытки установить контроль над своим употреблением алкоголя.

2. Оцените факторы риска (алкогольные проблемы или проблемы с употреблением других веществ в семейном анамнезе? стрессовые события жизни? группа высокого риска?).

3. Определите психосоциальные проблемы, которые могут быть связаны с употреблением психоактивных веществ (развод, потеря работы, криминальное поведение и т.п.).

4. Примените скрининговый опросник (к примеру, CAGE).

Б. Скрининговые опросники:

СAGE (УРВО) - скрининговый инструмент, состоящий из четырёх вопросов. Вначале он был разработан как скрининговый инструмент для выявления алкогольных проблем, но при последующей модификации его сделали пригодным для выявления проблем, связанных с употреблением наркотиков.

Риск существования алкогольных проблем имеется при положительном ответе на любой из этих вопросов. Проблема вероятна, если пациент положительно отвечает на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствуют о высокой вероятности алкогольной (наркоманической) зависимости.

Вопросы CAGE полезны не только для скрининга, но и для объяснения связи между употреблением алкоголя или наркотиков и потенциальными негативными последствиями употребления. К примеру, за положительным ответом на вопрос о чувстве вины может последовать вопрос: "Что вызывает у Вас чувство вины?". Это может позволить выявить, что употребление психоактивных веществ имеет следствием трудности на работе или дома.

AUDIT (Тест по Выявлению Расстройств, Связанных с Употреблением Алкоголя) был разработан ВОЗ в 80-х годах для выявления лиц на ранних этапах алкогольных проблем. Однако, этот скрининговый инструмент может также определять более выраженные проблемы с достаточно высокой точностью. В инструменте три вопроса посвящены количеству употребляемого алкоголя и частоте выпивок, три вопроса - зависимости от алкоголя, и 4 вопроса - проблемам, вызванным алкоголем, включая неблагоприятные психологические реакции.

Итоговая схема оценки и скрининга

В. Исследование физического состояния

Исследование физического состояния является очень малочувствительным в отношении лёгких форм злоупотребления алкоголем или другими веществами. Симптомы невыраженного злоупотребления алкоголем могут включать лабильную артериальную гипертензию, а также чувствительность в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота. Повреждение слизистой носа может сопровождать вдыхание кокаина. Следы инъекций на кожных покровах могут указывать на внутривенное введение наркотиков. Полезными признаками также могут служить проявления прошлых или настоящих травм.

Г. Лабораторные исследования

Лабораторные исследования могут быть полезны:

• для подтверждения вероятного диагноза злоупотребления алкоголем/другими веществами или зависимости от них;

• для подтверждения употребления психоактивных веществ путём их определения в биологических средах;

• для определения выраженности физических (соматоневрологических) осложнений;

• для мониторинга выполнения рекомендаций и назначений в процессе терапии.

Лабораторные исследования оказываются наиболее чувствительными при выявлении пациентов с выраженной зависимостью от алкоголя и менее чувствительны при злоупотреблении алкоголем. И хотя лабораторные исследования могут помочь в определении выраженности проблем, они не могут заменить информацию, полученную в процессе хорошего клинического интервью. Существенное значение лабораторные исследования имеют в установлении факта употребления тех или иных психоактивных веществ, что нередко имеет большое значение в медико-экспертной практике. Отрицательные результаты лабораторных исследований не исключают диагноз зависимости от алкоголя или других веществ. Описания различных лабораторных тестов приведены в приложении D.

Д. Другие источники информации

После обследования, интервьюирования и получения лабораторных данных врач может быть всё ещё не уверен в диагнозе злоупотребления веществом или зависимости от него. В этом случае врач может попросить пациента, чтобы на встречу с ним пришли другие члены семьи для уточнения их отношения к употреблению пациентом алкоголя или других веществ. Чтобы завоевать доверие пациента, важно не раскрывать информацию членам семьи без предварительного согласия на это пациента. В общении с родственниками можно задавать вопросы о стрессах дома и их причинах, а также о том, как каждый в семье пытается с этим справится. В некоторых ситуациях члены семьи будут скрывать информацию об употреблении алкоголя и наркотиков, так как: (1) они могут не видеть в этом проблемы, (2) они могут чувствовать необходимость стать на сторону пациента, или (3) они могут опасаться агрессии или мщения.

Е. Оценочные подходы

Пациенты, которые дали положительный результат на этапе скрининга или которые обнаруживают предположительные симптомы и признаки зависимости, должны быть обследованы далее для определения того, удовлетворяют ли они диагностическим критериям зависимости от алкоголя или других веществ. В оценке проблем, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков, наилучшим источником информации является интервью. Это особенно верно в отношении пациентов с минимальными проблемами, когда негативные последствия носят преимущественно психосоциальный характер.

Подход 1. Вопросы могут задаваться в отношении того, как может употребление вещества отрицательно влиять на биопсихосоциальное функционирование.
Некоторые примеры такого рода вопросов приведены ниже.

• Ваше употребление алкоголя или наркотиков приводило ли к каким-либо проблемам со здоровьем? в семье? в Вашем финансовом положении? к задержаниям милицией или другим правовым проблемам?

• Вы когда-нибудь думаете о том, что у Вас есть проблемы с употреблением алкоголя или других способных вызывать пристрастие веществ?

• У Вас когда-нибудь были провалы памяти (неспособность вспомнить события) в состоянии опьянения?

• У Вас были когда-нибудь травмы / несчастные случаи, связанные с Вашим употреблением алкоголя или других вызывающих пристрастие веществ?

• В течение последнего года Вы когда-нибудь управляли машиной в состоянии опьянения?

• Пытались ли Вы когда-нибудь раньше уменьшить употребление алкоголя или другого вещества либо прекратить употребление вообще?

Преимущество данного подхода заключается в том, что он является прямым и эффективным. Он позволяет установить связь между предшествующим употреблением и его последствиями. Недостатком является то, что пациенты могут не желать предоставлять такого рода информацию, если у них складывается впечатление, что информация собирается для диагностики злоупотребления веществами или зависимости от них.

Подход 2. Этот подход начинается с социального анамнеза. Основное внимание при этом уделяется оценке потенциальных последствий употребления алкоголя или других психоактивных веществ. Важной целью является установление контакта и взаимопонимания с пациентом, используя стандартные техники интервьюирования. Осторожно задаваемые прямые вопросы о семье и социальных отношениях, трудностях на работе или в школе и т.п. могут привести к раскрытию негативных последствий употребления алкоголя или других веществ.

Некоторые примеры приведены ниже:

• Установите точку соприкосновения, к примеру: "Это, конечно, немалый стресс - испытывать такие боли в животе, но меня интересует, что ещё вызывает у Вас состояние стресса?"

• Применяйте открытые вопросы, к примеру: "Какие стрессы/трудности Вы испытываете в своей жизни?"

• Перефразируйте ответы, чтобы пациент знал, что Вы его понимаете, к примеру: "Ваш начальник действительно многого требует от Вас".

• Применяйте эмпатичные утверждения и выражения Вашего уважения к пациенту, к примеру: "Я понимаю, что это трудное для Вас время, и Вы чувствуете, что алкоголь помогает Вам забыть о проблемах. Я хотел бы помочь Вам с этим справиться, чтобы Вам не надо было для этого использовать алкоголь". Если установлен хороший контакт, то задавайте вопросы, касающиеся употребления пациентом алкоголя и других веществ так же, как и в "подходе 1". Постарайтесь установить связи во времени между потенциальными последствиями и употреблением аддиктивных веществ.

И хотя этот подход предполагает бoльшие затраты времени, чем первый подход, при его применении можно получить более откровенные ответы.

к началу главы

III. Барьеры на пути выявления и лечения

* Отсутствие конфиденциальности

Пациент вряд ли будет откровенно обсуждать свои проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других веществ, если он или она не могут контролировать, кто имеет доступ к этой информации.

* Отношения

Пессимизм, морализаторство, создание стереотипов и пренебрежительное отношение к этим вопросам (непризнание того, что проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, требуют врачебного вмешательства) - всё это препятствует процессу диагностики и терапии.

* Барьеры для женщин

Непризнание следующих моментов:

• ригидных ролевых ожиданий;
• того факта, что общество в большей степени обычно осуждает женщин, злоупотребляющих веществами, чем мужчин;
• отсутствие консультативных служб для жертв насилия.

Значительная доля женщин, злоупотребляющих алкоголем или другими веществами, подвергались (или подвергаются) сексуальному или физическому насилию.

Список состояний, влияющих на валидность самоотчётов клиентов об их употреблении алкоголя или других веществ, приведен в приложении Е.

к главе 5 | к содержанию |к началу главы