Заместительная терапия

Д.В. Подручный
Республиканская клиническая психиатрическая больница

Идеей, лежащей в основе любой заместительной терапии является восстановление нарушенного по тем или иным причинам гомеостаза организма посредством введения препаратов-аналогов биологически активных веществ находящихся в дефиците. Примерами могут служить введение инсулина при сахарном диабете, энзимов при ферментативной недостаточности пищеварительной функции и т.п. Используется заместительная терапия и в наркологической практике.
Установлено, что при формировании химической зависимости ПАВ влияют на обмен нейромедиаторов и нарушают его. В частности, при опиатной (героиновой) зависимости нарушается обмен эндорфинов, что является биологической основой компульсивного влечения к употреблению наркотика и, отчасти, проявлений состояния отмены.
Таким образом, заместительная терапия призвана оказывать влияние на биологическую составляющую зависимости и компенсировать сформировавшиеся биохимические нарушения. Стоит напомнить, что заболевание имеет сложную биопсихосоциальную природу и для эффективного его лечения необходимо пытаться воздействовать на все три его компонента.
Заместительная терапия в наркологии имеет почти вековую историю - в 20-30-х годах XX века в т.ч. в СССР применялась терапия инъекционным морфином. В этой истории, безусловно, случались и неудачи, обусловленные в основном использованием соединений фармакологичекий профиль которых был недостаточно изучен. Интерес к заместительной терапии на протяжении прошлого века заметно изменялся. Относительно широкое ее распространение в начале века сменилось сворачиванием программ к его середине, возобновлением интереса в 60-х годах и действительно широким распространением в
80-е.
Возобновление интереса было продиктовано попытками поиска эффективного лечения опиатной-героиновой зависимости и преобладанием инъекционного введения ПАВ. Наверное можно сказать, что "современный этап" заместительной терапии начинается с 1963 года, когда V. Dole и M. Nyswander разработали первую программу заместительной терапии героиновой зависимости метадоном.
Последующее широкое распространение заместительной терапии в Америке и Европе одной из основных причин имело катастрофическое распространение ВИЧ и гепатитов в популяции лиц вводящих наркотики инъекционным путем. В настоящее время различные программы заместительной терапии действуют в странах Северной и Южной Америки, подавляющем большинстве Европейских стран; в Белоруссии, России и Украине заместительная терапия официально не применяется.
Основные задачи заместительной терапии:

• перевод тех наркозависимых, которые по различным причинам не могут сохранять абстиненцию на более безопасные с точки зрения последствий для здоровья способы введения наркотиков;
• социальная реабилитация пациентов (декриминализация употребления ПАВ зависимыми, создание предпосылок для возобновления социальных связей, возвращение к учебе, работе и т.п.);
• влияние на потенциально опасные с точки зрения инфицирования ВИЧ, гепатитами и другими заболеваниями формы поведения.

Основные препараты, применяемые для заместительной терапии: метадон, бупренорфин, L-альфаметадол, кодеин, героин.
Разрешение и внедрение в практику заместительной терапии кроме собственно медицинского аспекта имеет также и политический, что достаточно очевидно доказывает опыт большинства стран. Существенной, также является дестигматизация зависимых от ПАВ. Зачастую даже профессионалами они воспринимаются как люди нуждающиеся в первую очередь в том или ином наказании, "принятии мер", что к лечению имеет весьма посредственное отношение.
Частыми же являются сложности с принятием заместительной терапии в профессиональной среде. Не последнюю роль в этом играет необходимость признать неэффективность того комплекса мер, который традиционно называется "лечением наркомании", а также признать неизлечимость заболевания в принципе, как и любого другого хронического.
Вместе с тем, в случаях тяжелой зависимости, когда очевидно отсутствие предпосылок для сохранения пациентом абстиненции разумно было бы пытаться оптимизировать его ресоциализацию и максимально уменьшить вредные для здоровья последствия в условиях продолжения приема ПАВ. Это и есть то, в чем может помочь заместительная терапия.
На сегодняшний день существуют вполне достоверные подтверждения эффективности заместительной терапии в сочетании с реабилитационными мероприятиями в смысле уменьшения заболеваемости ВИЧ и гепатитами в популяции зависимых от ПАВ; уменьшение вредных для здоровья последствий (передозировки, рискованное сексуальное поведение и т.п.); снижение криминальной активности (в т.ч. сокращение потребления нелегальных опиатов).
Эффективность программ заместительной терапии в значительной степени зависит от их грамотного регламентирования, подбора пациентов и адекватности мер социальной и психологической реабилитации.
В настоящее время в Беларуси обсуждается возможность реализации 2 пилотных проектов по заместительной терапии метадоном в Светлогорске и Минске.

Заместительная терапия метадоном опиоидной зависимости
Статья Роберта Ньюмана о современном положении дел с использованием метадона для заместительной терапии.

к оглавлению